רקע ומטרת המחקר

מספר הילדים הצעירים בארצות הברית עם קשיים רגשיים והתנהגותיים משמעותיים הולך וגדל. כ-20% מהילדים מפתחים בעיות נפשיות חמורות דיין כדי לעמוד בקריטריונים אבחוניים, אך פחות משליש מהם מקבלים עזרה. הפער נובע בין היתר מהיעדר התערבויות רחבות היקף שהוכחו כמותאמות לצרכים ההתפתחותיים של ילדים קטנים. טיפול במשחק מבוסס על עקרונות התפתחות הילד, ובראשם תפקידו המרכזי של המשחק בהתפתחות. ילדים צעירים חושבים באופן קונקרטי ומתקשים לבטא רגשות ומחשבות מורכבים במילים בלבד, ולכן המשחק משמש להם אמצעי ביטוי לא מילולי ואוניברסלי.

הגישה הנפוצה ביותר בקרב יועצים המשתמשים בטיפול במשחק ופועלים לפי גישה תאורטית מוגדרת היא הטיפול במשחק ממוקד הילד (CCPT). הגישה מבוססת על התיאוריה הממוקדת באדם של רוג'רס, והיא מאמינה בנטייה המולדת של ילדים לצמיחה ולבשלות ובכוחם לריפוי עצמי מכוון. מתוך הגישה התפתחו גם טיפול פילילי (filial therapy) והטיפול ביחסי הורה וילד (CPRT), שבהם ההורים מוכשרים ומודרכים לקיים את מפגשי המשחק עם ילדיהם בעצמם.

התמיכה המחקרית ב-CCPT

ל-CCPT אחת ההיסטוריות הארוכות ביותר של מחקר התערבות בייעוץ לילדים, עם מחקרים מראשית שנות הארבעים. נמצאו כ-110 מחקרי תוצאות בין 1953 ל-2010, ורובם הראו יתרון מובהק סטטיסטית של הטיפול על פני היעדר טיפול. עם זאת, רוב המחקרים הבודדים סבלו מגודל מדגם קטן, שמגביל את העוצמה הסטטיסטית ואת היכולת להכליל. מטא-אנליזה, המשלבת ממצאים ממחקרים רבים ומחשבת גודל השפעה כולל, מאפשרת להתגבר על מגבלות אלה.

מטא-אנליזות קודמות בייעוץ לילדים

מטא-אנליזות קודמות שבדקו את האפקטיביות הכוללת של התערבויות לילדים מצאו גדלי השפעה ממוצעים בין .44 ל-.84. מטא-אנליזות שהתמקדו אך ורק בטיפול במשחק דיווחו על .66 ועל .80, ושתי מטא-אנליזות עדכניות יותר מצאו .44. מחקרי העבר כללו לא מעט מחקרים מוקדמים שאינם עומדים בסטנדרטים המתודולוגיים של ימינו. לכן המחקר הנוכחי נועד לבצע מטא-אנליזה עכשווית של מחקרי תוצאות מבוקרים ב-CCPT בין 1995 ל-2010, ולענות על שתי שאלות: מהי האפקטיביות הכוללת של CCPT, ואילו קשרים קיימים בינה לבין משתני המחקר.

שיטה

איתור המחקרים

כדי להתמודד עם הטיה הנובעת מהסתמכות על מחקרים שפורסמו בלבד, בוצע חיפוש מקיף במאגרי מידע אלקטרוניים רבים, וכן חיפוש לא מקוון בספריית מחקר ייעודית ופנייה לחוקרים מובילים לקבלת כתבי יד שלא פורסמו. הקריטריונים לכלילה היו: שימוש ב-CCPT או בטיפול במשחק לא מכוון, תכנון מחקר עם קבוצת ביקורת או השוואה ומדידות חוזרות, שימוש בהערכה פסיכומטרית כמותית, ודיווח ברור על גודל השפעה או על נתונים המאפשרים לחשבו, וכן כתיבה באנגלית. מתוך מאגר ראשוני של 61 מחקרים, שמונה נפסלו (ארבעה בשל חוסר מידע לחישוב גודל השפעה, אחד בשל היעדר מדידה כמותית ושלושה בשל כך שלא יישמו CCPT), ונותרו 53.

חמישה עוזרי מחקר דוקטורנטים קודדו את המחקרים לפי מדריך קידוד, לאחר ארבעה מפגשי הכשרה. ההסכמה בין המקודדים בניסויי האימון עלתה מ-88.4% ל-100%, ומקדמי קאפה היו בין .88 ל-.99. כל מחקר קודד על ידי שני מקודדים, ואי-הסכמות נפתרו בדיון.

משתנים בלתי תלויים ותלוי

מאפייני המחקרים שקודדו כללו סטטוס פרסום, נתונים דמוגרפיים של הילדים והמשפחה, תפאורה, אוכלוסיית יעד, בעיה מוצגת, רמה קלינית, דרך גיוס, תכנון המחקר, מודל וצורת הטיפול, גודל המדגם, משך ועוצמת הטיפול, מאפייני המטפלים, הקצאה אקראית ויושרת טיפול. המשתנה התלוי היה גודל ההשפעה של הטיפול בכל מדד תוצאה בכל מחקר. גודל ההשפעה חושב באמצעות גיליון אקסל ולא ידנית. מכיוון ש-27 מחקרים השתמשו בניתוח שונות משותפת, ו-13 מהם לא השתמשו בהקצאה אקראית או לא דיווחו עליה, נבחרה נוסחה המביאה בחשבון גם מדידות לפני הטיפול ואחריו: הפרש השינוי הממוצע בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת, מחולק בסטיית התקן המשוקללת של מדידת ה-pre. מאחר ש-22 מחקרים כללו פחות מ-30 משתתפים, יושמה תיקון להטיית המדגם הקטן לקבלת אומד חסר הטיה.

הטיית פרסום

הטיית הפרסום נבדקה בכמה דרכים. ערך ה-fail-safe N היה 28,835, גבוה בהרבה מהסף של 260. בבדיקה חזותית של תרשים המשפך נמצאה סימטריה, פרט לערך חריג אחד (d = 2.9) ממחקר עם המדגם הקטן ביותר ועם דיווח חסר על מאפייני המחקר. מחקר זה הוסר, ובדיקת הרגרסיה הלינארית לא הצביעה על אסימטריה (p = .948). בסך הכול נותרו 52 מחקרים עם 1,848 משתתפים, ובממוצע כ-11.87 מפגשים.

ניתוח סטטיסטי

הניתוח נעשה במודלים ליניאריים היררכיים (HLM), המאפשרים לכלול מספר גדלי השפעה מכל מחקר מבלי להפר את הנחת אי-התלות. בסך הכול נכללו 239 גדלי השפעה. בניתוח הבלתי מותנה אומד גודל ההשפעה הכולל באמצעות ריבועים פחותים משוקללים בהופכי השונות, כך שלמחקרים גדולים יותר ניתן משקל רב יותר. הפרשנות נעשתה לפי הקריטריונים של כהן: .2 קטן, .5 בינוני ו-.8 גדול.

תוצאות ודיון

גודל ההשפעה הכולל

גודל ההשפעה הכולל היה .47 (שגיאת תקן .06, t = 7.660, p < .001, רווח סמך 95%: 0.35 עד 0.59), כלומר השפעה בינונית. בממוצע, ילדים שקיבלו CCPT השתפרו בכחצי סטיית תקן יותר מילדים ללא טיפול או עם טיפול חלופי. הערך דומה לממצאי המטא-אנליזות העדכניות, ונמוך מהממצאים של מטא-אנליזות ישנות יותר. השוואה ישירה קשה בגלל הבדלים בנוסחאות גודל ההשפעה, בשיטות האמידה ובכך שרבות מהמטא-אנליזות הקודמות התבססו על מחקרים שפורסמו בלבד, מה שעלול להעלות את האומדן.

מאפייני המחקרים

כמחצית מהשונות הכוללת (49.2%) הייתה שונות בין מחקרים, מובהקת סטטיסטית (χ² = 260.134, p < .001), ולכן נבדקו מאפייני המחקרים כמסבירים אפשריים. הבעיה המוצגת נבדקה ברמה הראשונה (בתוך מחקר), והשאר ברמה השנייה (בין מחקרים).

גיל הילד. גיל המשתתפים הממוצע היה 6.7 שנים, צעיר מהממוצע במטא-אנליזות רבות אחרות. 42 מחקרים עם גיל ממוצע של 7 ומטה הניבו גודל השפעה של .53, לעומת .21 ב-10 מחקרים עם גיל ממוצע של 8 ומעלה (p = .017; 7.3% מהשונות בין מחקרים). הממצא מעודד לאור הצורך בהתערבויות יעילות לילדים צעירים, אך יש להיזהר בפרשנות בשל המספר הקטן של מחקרים בילדים מבוגרים.

אתניות. מאפיין זה הסביר 19.1% מהשונות בין מחקרים. מחקרים עם רוב של ילדים שאינם קווקזים הניבו גודל השפעה של .76, לעומת .33 במחקרים עם רוב קווקזי (p = .009). הדבר מרמז ש-CCPT רגיש לצורכי אוכלוסיות מגוונות, ייתכן משום שהמשחק חוצה מחסומי שפה ותרבות, וכן בזכות הסביבה המקבלת שהטיפול מעניק לילדי מיעוטים החווים אתגרי השתייכות.

מעורבות מטפלים מן הסביבה. המחקרים סווגו למעורבות הורית מלאה, מעורבות מורים מלאה ומעורבות חלקית או היעדרה (4.4% מהשונות). גודל ההשפעה במחקרים עם מעורבות הורית מלאה (.59) ועם מעורבות מורים מלאה (.53) היה גבוה באופן מובהק מזה שבמחקרים עם מעורבות חלקית או ללא מעורבות (.33). עם זאת, יש להתייחס לכך בזהירות: מחקרי המעורבות ההורית המלאה השתמשו בטיפול פילילי, ולעיתים ההורים היו גם נותני הטיפול וגם מקור הדיווח על התוצאות, והטיפול היה מובנה, מודרך ואינטנסיבי. מעורבות הורים אינה מתאימה בכל מצב, למשל כשההורים אינם זמינים רגשית או כשהילד מפגין הפרעה חמורה, ולכן היא אינה אמורה להחליף טיפול מקצועי ישיר.

איכות המחקר. איכות נבדקה באמצעות יושרת טיפול (שימוש במדריך טיפול, תיאור הליך הטיפול ותיאור הכשרת המטפלים) והקצאה אקראית. מחקרים שעמדו בשלושת הקריטריונים הניבו גודל השפעה של .58, שניים .49, ואחד בלבד .24, והאחרון נמוך באופן מובהק משני האחרים (5.3% מהשונות). בחמישה מחקרים ללא תיאור (.63) לא ניתן לפרש את הממצא. מחקרים עם הקצאה אקראית הניבו .51 לעומת .38 בלי הקצאה כזו, אך ההבדל לא היה מובהק.

סטטוס פרסום. מחקרים שפורסמו בכתבי עת שפוטים הניבו גודל השפעה של .56, לעומת .21 במחקרים שלא עברו שיפוט, כגון עבודות גמר ומחקרים שלא פורסמו (p = .003; 12.1% מהשונות). הדבר תואם את הטענה שמחקרים עם תוצאות מובהקות נוטים יותר להתפרסם.

הבעיה המוצגת

גדלי ההשפעה לפי בעיה מוצגת נעו בין .33 ל-.63, וההבדלים הסבירו רק 1.7% מהשונות ברמה הראשונה. גודל ההשפעה בבעיות חיצוניות (.33) היה נמוך באופן מובהק מזה שבבעיות התנהגות כלליות (.48), בלחץ ביחסי הורה וילד (.59) ובמסוגלות עצמית (.63). ייתכן שבבעיות כלליות השיפור גדול יותר בשל תחלואה משולבת ושינוי בכמה תחומים בו-זמנית. לחץ ביחסי הורה וילד נחקר בעיקר במחקרים עם מעורבות הורית מלאה. השיפור במסוגלות עצמית ובדימוי עצמי מתאים לכך שבניית דימוי עצמי היא מיומנות מוגדרת בפרוטוקול ה-CCPT. בביצוע לימודי נמצא גודל השפעה קטן (.46) על בסיס מעט גדלי השפעה, ולכן הוא מחייב זהירות. בסך הכול, CCPT היה יעיל במגוון בעיות.

המודל הסופי

במודל הסופי הוכנסו, לפי הסדר, הבעיה המוצגת, גיל הילד, אתניות ומעורבות מטפלים. סטטוס הפרסום ויושרת הטיפול לא נכללו כי אינם נוגעים ישירות לאפקטיביות של CCPT. מקדמי ה-VIF (1.236 עד 1.895) לא הצביעו על רב-קוויות. אתניות נותרה מנבא מובהק: הילדים שאינם קווקזים הראו שיפור גדול יותר מכל שאר הקבוצות. גם ההבדל בין בעיות חיצוניות לבעיות כלליות ולמסוגלות עצמית נותר מובהק. לעומת זאת, ההבדל בין קבוצות הגיל וההבדלים בין רמות מעורבות המטפלים הפכו ללא מובהקים, אם כי נותר פער נראה לעין בגיל. ההסבר האפשרי הוא שרוב ממצאי לחץ ההורה-ילד הגיעו ממחקרים עם מעורבות הורית מלאה, ולכן יש לפרש את תוצאות המעורבות בזהירות.

מגבלות

שתי מגבלות עיקריות הן המספר הקטן של מחקרים בקטגוריות מסוימות והיעדר מידע במחקרים רבים. למשל, מחקרים על ילדים אפרו-אמריקאים (3), היספנים (4), אסייתים (5) ובני קבוצות מיעוט אחרות (3) אוחדו לקטגוריה אחת של "לא קווקזי" כדי לאפשר השוואה עם 15 מחקרים בקבוצה הקווקזית. כמו כן נאלצו להשתמש בקטגוריות "לא צוין", "אחר" ו"אין תיאור", שמגבילות את הפרשנות, כפי שניכר בגודל ההשפעה הגבוה במחקרים שלא תיארו יושרת טיפול.

השלכות ומסקנות

גודל ההשפעה הבינוני (.47) תומך ב-CCPT כהתערבות מועילה לילדים, ומספק בסיס ראיות לשימוש בה על ידי אנשי מקצוע. גיל, אתניות, מעורבות מטפלים, איכות המחקר והבעיה המוצגת נמצאו כגורמים מתווכים של התוצאות. ההשפעה הייתה הגדולה ביותר בבעיות התנהגות כלליות, בדימוי עצמי ובלחץ ביחסי הורה וילד, ובילדים צעירים יותר, שהם אוכלוסייה שבה חסרות התערבויות מבוססות ראיות, בייחוד כאלה שאינן דורשות מעורבות הורית מלאה. ההשפעה הגדולה יותר בילדים שאינם קווקזים מצביעה על כך ש-CCPT מתאים כהתערבות רגישת תרבות, אולי בזכות עצמאותו מן השפה. ההשפעה הגבוהה יותר במחקרים עם יושרת טיפול גבוהה מדגישה את חשיבות הקפדה על פרוטוקול ועל הכשרת מטפלים, הן במחקר והן בפרקטיקה. מודלים הכוללים מעורבות הורים, כמו טיפול פילילי ו-CPRT, מעניקים תועלת נוספת, אך יש להתאימם לחומרת הקשיים של הילד ולמוכנות הרגשית של ההורים. לסיכום, CCPT מוכר כהתערבות מתאימה התפתחותית ותרבותית ויעילה במגוון בעיות, והוא ראוי למקום של טיפול מבוסס בייעוץ לילדים.

מקור

Lin, Y.-W., & Bratton, S. C. (2015). A meta-analytic review of child-centered play therapy approaches. Journal of Counseling & Development, 93(1), 45–55. https://doi.org/10.1002/j.1556-6676.2015.00180.x